RUNDE REDUZIEREN

Die Identifizierung einer belastungsinduzierten linksatrialen Hypertonie (EILAH) bei Patienten mit Herzinsuffizienz mit erhaltener Ejektionsfraktion (HFpEF) erfordert spezielle invasive Tests, da der Phänotyp jedoch etwa ein Drittel dieser Population betrifft – was zu einer ähnlichen Symptomschwere, aber weniger fortgeschrittenem Myokard führt und Lungengefäßerkrankungen – Forscher, die im interatrialen Shunt-Bereich arbeiten, plädieren für mehr Identifizierung und Bewusstsein.

Die Hauptstudie REDUCE LAP-HF II, über die letztes Jahr von TCTMD berichtet wurde, zeigte keinen Nutzen des Vorhof-Shunts mit dem IASD System II (Corvia Medical) im Vergleich zu einem Scheinverfahren hinsichtlich der Reduzierung von HF-Ereignissen oder der Verbesserung des Gesundheitszustands bei Patienten mit HFpEF . Bei invasiven Belastungstests wurde jedoch eine Gruppe von Respondern identifiziert – diejenigen ohne latente Lungengefäßerkrankung –, die mit der Shunt-Platzierung offenbar besser zurechtkamen.

In dieser neuen Analyse zeigten die Forscher, dass basierend auf der invasiven Hämodynamik bei fast einem Drittel der REDUCE LAP-HF II-Patienten im Ruhezustand, jedoch nicht während des Trainings, normale pulmonale Kapillarkeildrücke (PCWP) auftraten.

„Das ist wichtig, weil viele Orte keine hämodynamischen Übungen durchführen“, sagte Sheldon E. Litwin, MD (Medical University of South Carolina, Charleston), der die Ergebnisse auf der Tagung Technology and Heart Failure Therapeutics (THT) 2023 vorstellte. „Die Tatsache, dass es einen hohen Prozentsatz von ihnen gibt, die normal aussehen und man sie nur durch körperliche Betätigung entlarvt – das ist die wichtige Erkenntnis“, sagte er gegenüber TCTMD. „Das hat mich nicht unbedingt überrascht, aber ich bin mir nicht sicher, ob das allgemein anerkannt wird.“

Es wurde bisher auch nicht erkannt, dass diese Population mehrere Merkmale aufweist, die darauf hindeuten, dass sie im Vergleich zu denen mit ruhender LA-Hypertonie (RELAH) möglicherweise an einem früheren oder weniger fortgeschrittenen Krankheitsstadium leiden, sagte Litwin. „Sie hatten viele Anzeichen dafür, dass sie nicht viele strukturelle Erkrankungen entwickelt hatten. Für mich ist das wichtig, weil es auf diesem Gebiet eine Art große Debatte darüber gibt, welche Patienten in diese klinischen Studien aufgenommen werden sollten.“

Während einige für die am stärksten erkrankten Patienten plädieren, weil sie das größte Potenzial für einen Nutzen haben, ist es laut Litwin wahrscheinlich auch, dass es bei erkrankten Patienten umso schwieriger ist, den Krankheitsprozess umzukehren. „Vielleicht ist es für uns besser, Patienten früher zu behandeln, wenn ihr Herz noch zu retten und wiederherzustellen ist, [sowie] das Herz und/oder das Lungengefäßsystem“, sagte er. „Ich denke, das war eine neue Erkenntnis, die mir vielleicht ein wenig klar wurde, aber nicht ganz.“

Während die Studie „ein Schritt in die richtige Richtung ist, um die Feinheiten verschiedener Phänotypen von HFpEF zu verstehen“, sagte Michelle M. Kittleson, MD, PhD (Cedars-Sinai Hospital, Los Angeles, CA), die nicht an der Analyse beteiligt war , kommentierte gegenüber TCTMD, dass die Ergebnisse noch nicht klinisch umsetzbar seien.

„Es bestätigt unsere Vermutung als Kliniker, dass es sich um eine sehr schwer zu diagnostizierende Erkrankung handelt, dass der Patient, der vor Ihnen sitzt, vielleicht gut aussieht, ein gewisses Maß an Symptomen hat, aber Sie nicht wirklich wissen, was los ist, bis Sie es tun.“ Machen Sie einen Belastungstest, um zu sehen, wie sich ihr Belastungsdruck durch körperliche Betätigung verändert“, sagte sie. „Nachdem ich das gesagt habe, bin ich noch nicht an dem Punkt angelangt, an dem ich glaube, dass wir uns dafür einsetzen können, Belastungstests als einen wichtigen Test hinzuzufügen, den Kliniker für ihre Patienten durchführen müssen, die an Dyspnoe und/oder Ödemen und einem „normalen“ Echokardiogramm mit der Ejektionsfraktion leiden bleibt erhalten. Wir sind noch nicht am Ziel, denn selbst wenn Sie das tun [und] herausfinden, dass es sich um EILAH vs. RELAH handelt, was machen Sie dann mit diesen Informationen?“

Die Bestimmung des Phänotyps eines Patienten werde für klinische Studien an diesem Punkt jedoch sicherlich hilfreich sein, insbesondere angesichts der Heterogenität der zugrunde liegenden HFpEF-Population, fügte Kittleson hinzu.

EILAH und RELAH

In der Subanalyse, die gleichzeitig in JACC: Heart Failure veröffentlicht wurde, untersuchten Litwin und Kollegen die 626 Patienten (Durchschnittsalter 72 Jahre; 61,5 % weiblich) mit EF ≥ 40 % und Belastungs-PCWP ≥ 25 mm Hg, die randomisiert einer Vorhofuntersuchung unterzogen wurden Rangieren oder ein Scheinverfahren.

Der invasive Belastungstest für alle Patienten umfasste die Messung sowohl des rechten Herz- als auch des Lungenarteriendrucks mithilfe eines mit Flüssigkeit gefüllten Katheters im Ruhezustand, bei hochgelegten Beinen und während des Trainings mit einem Fahrradergometer in Rückenlage in abgestuften Schritten von jeweils 3 Minuten bis zur Spitzenleistung wurde erreicht.

Bei den 29 % der Patienten mit EILAH (definiert als Ruhe-PCWP < 15 mm Hg) in REDUCE LAP-HF II war die Schwere der Symptome ähnlich wie bei denen mit RELAH (definiert als Ruhe-PCWP ≥ 15 mm Hg), sie hatten jedoch einen niedrigeren natriuretischen Peptidgehalt Werte, weitere 6-Minuten-Gehstrecke, weniger Vorhofflimmern, geringere LV-Masse, kleinere Volumina im linken Vorhof, niedrigeres E/e'-Verhältnis und bessere LA-Belastung. EILAH-Patienten waren im Durchschnitt auch etwas jünger und litten seltener an Bluthochdruck, Diabetes, chronischer Nierenerkrankung und Vorhofflimmern.

Im Allgemeinen war der PCWP in Ruhe sowohl bei Patienten mit EILAH als auch bei Patienten mit RELAH niedriger, bei EILAH war jedoch ein größerer Anstieg bei körperlicher Betätigung zu verzeichnen. Beim Vergleich derjenigen, die sich einer Shunt-Therapie unterzogen, mit einem Scheinverfahren, konnte keine der beiden Gruppen einen signifikanten Effekt feststellen. Bei Patienten mit EILAH war jedoch die Wahrscheinlichkeit größer, dass sie Merkmale aufwiesen, die mit der Reaktionsfähigkeit des Vorhof-Shunts in Verbindung standen, einschließlich eines maximalen Lungengefäßwiderstands < 1,74 Wood-Einheiten und des Fehlens eines Herzschrittmachers (63 % vs. 46 %; P < 0,001).

Die Gewinnquote für das primäre Studienergebnis – eine hierarchische Zusammensetzung aus Tod, Krankenhausaufenthalt wegen Herzinsuffizienz, Intensivierung der Diuretika und Veränderung des Gesundheitszustands – betrug 1,56 (P = 0,08) bei EILAH-Patienten und 1,51 (P = 0,04) bei RELAH-Patienten mit Responder-Merkmalen .

Litwin möchte, dass diese Daten zunächst in die Patientenauswahl für zukünftige Studien zum Vorhof-Shunt einfließen, um bestmöglich zu bestimmen, wer am meisten davon profitieren würde. „Natürlich ist das eine große Frage, denn es gibt viele Leute, die die Augenbrauen hochziehen, wenn wir sagen, wir wollen ein Loch ins Herz bohren, denn in der Vergangenheit haben wir Löcher immer geschlossen, wenn wir sie fanden“, sagt er sagte.

Klinisch wird es wichtig sein, zu prüfen, wie eine gerätebasierte Therapie künftig am besten mit Medikamenten kombiniert werden kann. „Vielleicht ermöglicht Ihnen das Gerät, Menschen entweder von Medikamenten abzusetzen, die sie nicht mehr benötigen, oder ihnen Medikamente zu verschaffen, die hilfreich sein könnten, die sie in der Vergangenheit nicht vertragen konnten“, sagte Litwin. „Das ist eine neue Denkweise, und die Idee von Komplementär- oder Stapeltherapien wird mit ziemlicher Sicherheit in Zukunft stärker erforscht.“

Seine wichtigste Botschaft an Ärzte lautet vorerst: „Die Durchführung invasiver Druckmessungen in Ruhe und bei körperlicher Betätigung kann wirklich sehr, sehr hilfreich sein.“

Weiteres Verständnis erforderlich

In einem begleitenden Leitartikel schreiben Mathew S. Maurer, MD, und Hannah R. Rosenblum, MD (beide NewYork-Presbyterian/Columbia University Irving Medical Center, New York, NY), dies, weil die Studie „uns gezeigt hat, wie häufig HFpEF mit EILAH ist und wie man betroffene Personen identifiziert, müssen wir diesen Phänotyp besser verstehen und wissen, wie wir ihn bekämpfen können.“

Laut Kittleson wird dies einige Zeit in Anspruch nehmen. „Wir befinden uns in einer sehr aufregenden Zeit in der Welt der HFpEF“, sagte sie, da nützliche Medikamente wie SGLT-2-Hemmer endlich verfügbar sind. „Es ist unglaublich wichtig, die Diagnose zu stellen, damit Sie Ihrem Patienten eine Therapie geben können, die tatsächlich funktioniert, aber wir wissen, dass [Studien wie] EMPEROR-Preserved und DELIVER EILAH gegenüber RELAH nicht spezifiziert haben [und] wir haben keine klinisch verwertbaren Informationen zu sagen.“ EILAH versus RELAH sollten unsere Arbeit für Patienten verändern.“

Das heißt, fuhr sie fort: Wenn ein Arzt „unschlüssig“ sei, ob ein Patient möglicherweise HFpEF habe und ein guter Kandidat für einen SGLT-2-Hemmer wäre, führe er einen invasiven Belastungstest durch, um „die Physiologie aufzudecken und so die Diagnose zu festigen“. “ könnte nützlich sein. „Aber auch hier denke ich, dass dies eine kleine Untergruppe von Patienten sein wird, denn die tatsächliche Kenntnis von EILAH im Vergleich zu RELAH wird nichts daran ändern, was Sie tun“, sagte Kittleson.

Aber zu wissen, wie verbreitet EILAH sei, fuhr sie fort, „ist tatsächlich sehr ermutigend, denn es bedeutet, dass man die Populationen klinischer Studien auf der Grundlage von Phänotypen bereichern kann, um Therapien zu finden, die einen Nutzen bringen.“

Yael L. Maxwell ist leitende medizinische Journalistin für TCTMD und Sektionsredakteurin des Fellows Forums von TCTMD. Sie diente als Eröffnungsrednerin…

Litwin SE, Komtebedde J, Hu M, et al. Belastungsbedingte linksatriale Hypertonie bei Herzinsuffizienz mit erhaltener Ejektionsfraktion. J Am Coll Cardiol HF. 2023; Epub vor dem Druck.

Maurer MS, Rosenblum HR. Schwierige Diagnosen werden oft unterbehandelt: der Fall von HFpEF mit belastungsinduzierter linksatrialer Hypertonie. J Am Coll Cardiol HF. 2023; Epub vor dem Druck.

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